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INC et DGCCRF

 

LE CONTRAT D'ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE

 

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Fiche pratique J 98

Date de publication : 07/03/2018 - Assurance

 

Le contrat d'assurance complémentaire santé, communément appelé par le consommateur "Mutuelle", est un contrat d'assurance dont l'objet est de compléter les prestations versées par l'Assurance maladie. Ce contrat permet de couvrir tout ou partie du reste à charge de l'assuré après intervention de celle-ci.


Ce contrat est au cœur de l'actualité depuis quelques années et notamment par la mise en place obligatoire d'une complémentaire santé pour tous les salariés depuis le 1er janvier 2016.

Quels sont les acteurs de la complémentaire santé ? Quelles sont les typologies de contrats en présence ? Comment fonctionne la garantie "frais de soins" ? Le questionnaire médical est-il obligatoire ? L'assureur peut-il résilier le contrat en cas de nombreux problèmes de santé de l'assuré ?
 

A l'ensemble de ces questions, la fiche pratique de l'Institut national de la consommation apporte des éléments de réponse.

 

1 - Les différents acteurs du marché

2 - Les typologies de contrats

3 - Le questionnaire médical : obligatoire ou non ?

4 - Les limites d'âge

5 - La garantie "frais de soins"

6 - Les taux de remboursement

7 - Le délai de carence

8 - La résiliation du contrat en cas de nombreux problèmes de santé : possible ou non ?

9 - Le changement de complémentaire santé : quand est-ce possible de résilier le contrat ?

10 - La résiliation pour changement de situation

11 - La résiliation à la suite d'une augmentation de cotisation

12 - Quelques garanties complémentaires à la garantie "frais de soins"

13 - Questions-réponses

 

1 - LES DIFFERENTS ACTEURS DU MARCHE DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE

Trois catégories d'assureurs sont présentes sur le marché :

  • les sociétés d'assurance : sociétés commerciales à but lucratif qui relèvent du code des assurances,
  • les institutions de prévoyance : établissements créés sur la base d'accords entre partenaires sociaux et gérés par des représentants des salariés et des représentants d'employeurs. Elles n'ont pas de but lucratif. Elles relèvent du code de la sécurité sociale,
  • les mutuelles "45" (créées à la sortie de la seconde guerre mondiale) : elles n'ont pas pour but de réaliser des bénéfices. Elles sont régies par le code de la mutualité.

Ces trois acteurs, en ce qui concerne le contrat de la complémentaire santé, sont soumis à la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi "Evin", renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.

 

Le terme "assureur" sera employé ci-dessous de manière générique pour désigner aussi bien une compagnie d'assurance, une mutuelle "45" ou une institution de prévoyance.

 

2 - LES TYPOLOGIES DE CONTRAT

On distingue essentiellement deux types de contrats : les contrats collectifs et les contrats individuels.

 

1 - Les contrats collectifs

Les contrats collectifs d'entreprise à adhésion obligatoire

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l'obligation, conformément à la loi du 14 juin 2013, de proposer une assurance complémentaire santé à leurs salariés. Le minimum légal de prise en charge de la cotisation par l'employeur est fixé à 50 %.

 

Le code de la sécurité sociale prévoit plusieurs cas de dispenses (articles R. 242-1-6, D. 911-2 et D. 911-3) :

 

LES DISPENSES "DE DROIT" (*)

SALARIES CONCERNES

CONDITIONS

Salariés recrutés avant la mise en place d'un régime instauré par une décision unilatérale de l'employeur (DUE) (**)

Si le régime prévoit une cotisation salariale : dispense d'affiliation possible sur simple demande, même si la DUE ne le prévoit pas

Si le financement est exclusivement patronal : le cas de dispense doit être inséré dans la DUE

Salariés bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ou de l'ACS (Aide au paiement d'une Complémentaire Santé)

Dispense qui joue jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de la couverture CMU-C ou de l'ACS (les bénéficiaires uniquement de la CMU ne sont pas concernés par ce cas de dispense)

Salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche, si elle est postérieure

Dispense ne joue que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ou, si le contrat individuel prévoit une clause de renouvellement tacite, que jusqu'à la date de reconduction tacite

Salariés bénéficiant, y compris en tant qu'ayants droit, d'une autre couverture pour les mêmes risques au titre des dispositifs suivants (article D. 911-2, 2° du code de la sécurité sociale) :

 

autre régime santé collectif et obligatoire "exonéré",

régime local d'Alsace-Moselle,

régime complémentaire des industries électriques et gazières (CAMIEG),

mutuelle des agents de l'Etat ou des collectivités territoriales issues des décrets 2007-1373 du 19/09/2007 et n°1011-1474 du 8/11/2011,

contrats d'assurance groupe, dits Madelin (destinés aux travailleurs non-salariés)

Le salarié doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie. Est ainsi solutionné le cas particulier des personnes ayant plusieurs employeurs et qui peuvent ainsi choisir la couverture santé dont ils bénéficient chez un de leurs employeurs et être dispensé chez les autres employeurs.

 

De même, si vous êtes couvert, à titre obligatoire, en tant qu'ayant droit de votre conjoint salarié, par la mutuelle de son entreprise, vous pouvez choisir par quelle mutuelle vous souhaitez être assuré (si l'une est plus avantageuse que l'autre par exemple)

Salariés sous contrat CDD ou de mission, dont la durée de couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de santé est inférieure à 3 mois (article L. 911-7 du code de la sécurité sociale)

Dispense qui joue sous condition pour le salarié de justifier être couvert par une couverture santé responsable. Ces salariés ouvrent droit au dispositif "chèque santé"

ex : Un salarié est recruté sous contrat CDD de 2 mois. L'accord de branche prévoit qu'il bénéficiera d'une couverture obligatoire pendant 4 mois ; le salarié n'est pas concerné par la dispense

 

(*) On entend par dispenses "de droit" celles qui s'appliquent y compris dans le silence de l'acte juridique qui met en place le régime de frais de santé dans l'entreprise

(**) DUE : Décision Unilatériale de l'Employeur

 

LES DISPENSES POUVANT ETRE PREVUES PAR L'ACTE JURIDIQUE QUI INSTITUE LE DISPOSITIF

SALARIES CONCERNES

CONDITIONS

Apprentis, salariés en CDD, intérimaires titulaires d'un contrat de travail ou de mission supérieur à  12 mois

Dispense d'affiliation sous condition de fournir les documents justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleusr pour le même type de garanties

Apprentis, salariés en CDD, intérimaires titulaires d'un contrat de travail ou de mission inférieur à 12 mois

Dispense sans justificatif, sur simple demande du salarié

Salariés à temps partiel et apprentis

Refus d'adhésion possible lorsque l'adhésion au dispositif de mutuelle les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute

 

Dans tous les cas, la demande de dispense d’affiliation est à l’initiative du salarié. Elle ne peut pas être imposée à un salarié qui souhaiterait être couvert et qui entre dans le champ d'application de l'accord. La demande doit être faite de manière explicite (par écrit) à l'employeur qui doit être en mesure de produire ces demandes.

 

Il doit être noté que l'acte qui établit la couverture obligatoire doit expressément prévoir les cas de dispenses.

 

N'hésitez pas à vous rapprocher du service RH ou de la direction de votre entreprise pour tout complément d'information.

 

Les contrats collectifs d'entreprise à adhésion facultative ("sur-complémentaire")

Afin d'améliorer la prise en charge de certains postes, tels les frais d'hospitalisation, l'employeur peut proposer un contrat collectif à adhésion facultative. Il s'agit de ce qu'il est communément appelé une "sur-complémentaire". Ce contrat est souscrit par l'entreprise mais est à adhésion individuelle : chaque salarié décide d'en bénéficier ou non et peut, si le contrat le prévoit expressément, en faire bénéficier ses ayants droit.

 

Ainsi, si vous voulez améliorer la prise en charge des frais d'hospitalisation par exemple, il peut être intéressant de souscrire à ce contrat. Lisez bien les garanties proposées avant d'y souscrire.

 

Dans la grande majorité des cas, l'employeur ne participe pas au financement de ce contrat sur-complémentaire. 

 

Les contrats collectifs d'assurance complémentaire santé proposés par une association

Ces contrats proposés par une personne morale (syndicat professionnel, association) s'adressent à des personnes liées à un statut professionnel (artisans, commerçants, professions libérales, exploitants agricoles). L'adhésion est facultative. Le contrat "Madelin" qui s'adresse aux indépendants, et qui donne droit à des avantages fiscaux, est le principal exemple de ce type de contrat.

 

2 - Les contrats complémentaires santé individuels

L'assurance complémentaire santé peut être souscrite à titre individuel. Elle s'adresse principalement :

  • aux étudiants (pour ceux qui ne sont pas couverts en tant qu'ayants droit de leurs parents),
  • aux fonctionnaires,
  • aux chômeurs et retraités (dans ce dernier cas de figure, il s'agit des retraités salariés qui ont décidé de ne pas un souscrire un contrat de sortie avec l'assurance complémentaire santé de leur dernier employeur et des retraités de professions libérales),
  • aux salariés du secteur privé qui souhaitent souscrire une sur-complémentaire individuelle,
  • aux indépendants qui n'ont pas souscrit un contrat "Madelin".

 

La très grande majorité des contrats individuels et collectifs sont des contrats dits solidaires et responsables :

 

solidaires, dans la mesure où il n'y a pas de sélection médicale à l'entrée (contrats individuels) et ces contrats ne fixent pas de tarifs en fonction de l'évolution de l'état de santé de l'assuré (contrats individuels et collectifs) ;

responsables dans la mesure où ces contrats respectent le parcours de soins coordonnés (nécessité par exemple, sauf urgence et dispense expresse, de passer par son médecin généraliste pour consulter un spécialiste, voir les informations complémentaires sur le site ameli.fr).

Ces contrats bénéficient d'avantages sociaux et fiscaux.

 

3 - LE QUESTIONNAIRE MEDICAL : OBLIGATOIRE OU NON ?

Il faut distinguer, là également, entre les contrats collectifs et les contrats individuels.

 

1 - Les contrats collectifs

Pour les contrats collectifs à adhésion facultative : une sélection médicale peut être effectuée par l'assureur au moyen d'un questionnaire de déclaration initiale des risques, appelé "questionnaire de santé".

 

Pour les contrats collectifs à adhésion obligatoire : aucun questionnaire ne doit être rempli par le candidat à l'assurance. En effet, l'assureur, dans ce cas de figure, doit prendre en charge les suites d'un état pathologique antérieur à l'adhésion (article 2 de la loi Evin) sauf :

 

  • si la ou les maladies antérieures dont les suites ne sont pas prises en charge sont clairement mentionnées dans le contrat individuel ou dans le certificat d'adhésion au contrat collectif,
  • et que l'organisme assureur apporte la preuve que la maladie était antérieure à la souscription du contrat ou à l'adhésion de l'intéressé au contrat collectif.

 

2 - Les contrats individuels

Les contrats proposés par les mutuelles "45" ne donnent jamais lieu à une sélection médicale (article L. 112-1, 2ème alinéa du code de la mutualité).

 

Pour les contrats proposés par les sociétés d'assurances, conformément à une jurisprudence ancrée de la Cour de cassation, le formalisme de la déclaration initiale des risques impose la remise par l'assureur à l'assuré d'un questionnaire.

 

  Quel que soit le cadre du contrat choisi (collectif ou individuel), répondez de manière honnête à toutes les questions posées par l'assureur. Une fausse déclaration peut entraîner soit la réduction de la prise en charge des frais de santé si l'erreur n'est pas intentionnelle (article L. 113-9 du code des assurances, article L. 221-15 du code de la mutualité), soit l'absence même de prise en charge si l'assureur prouve que vous avez répondu de manière erronée au questionnaire en toute mauvaise foi (article L. 113-8 du code des assurances).

 

4 - LES LIMITES D'AGE

Concernant les contrats individuels, tous les assureurs (mutuelles, instituts de prévoyance ou sociétés d'assurance) limitent l'accès à leurs contrats en fonction de l'âge du candidat à l'assurance.

 

Les limites sont généralement fixées entre 65 et 70 ans. Certains contrats peuvent aller jusqu'à 80 ans moyennant une sélection médicale très minutieuse.

 

5 - LA GARANTIE "FRAIS DE SOINS"

C'est la principale garantie de votre contrat complémentaire santé. Il s'agit de la garantie d'un remboursement complémentaire à celui effectué par l'Assurance maladie sur un ensemble d'actes et de soins.

 

Un panier de soins, déterminé par le pouvoir réglementaire, est prévu pour les contrats responsables.

 

Le panier de soins de ce contrat est déterminé par le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014.

 

Ticket modérateur

Prise en charge intégrale du ticket modérateur (la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge) pour les consultations et actes de professionnels de santé, soins dentaires y compris soins prothétiques dentaires et d'orthopédie dento faciale.

Pharmacie

Prise en charge du ticket modérateur.

Pas d'obligation de prise en charge pour les médicaments à 15 % du service médical rendu (SMR), les médicaments à 30 % de SMR et l'homéopathie.

Frais d'hospitalisation

Frais d'hospitalisation avec ou sans hébergement : prise en charge du ticket modérateur.

Consultations et actes externes des établissements de santé : prise en charge du ticket modérateur.

Participation forfaitaire de 18 euros en cas de réalisation d'un acte coûteux. 

Forfait journalier hospitalier : prise en charge illimitée et sans exclusion pour les séjours en hospitalisation complète.

Forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux : prise en charge facultative du ticket modérateur.

Dépassements d'honoraires

Prise en charge des dépassements d'honoraires facultative

 

Si la garantie prévoit une prise en charge, les règles suivantes s'appliquent :

 

médecin signataire du contrat d'accès aux soins (CAS) : prise en charge non plafonnée,

médecin non signataire du contrat d'accès aux soins : double plafond de prise en charge :

1 - La prise en charge du contrat d'accès aux soins doit être supérieure à la prise en charge hors contrat d'accès aux soins d'au moins 20 %.

2 - Prise en charge plafonnée à 125 % du tarif de la sécurité sociale (années 2015 et 2016) puis à 100 % du tarif de la Sécurité sociale (depuis 2017).

Dentaire

Prise en charge à hauteur d'au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale.

Optique

Prise en charge obligatoire du ticket modérateur

 

Si la prise en charge des dépassements tarifaires est prévue par la garantie : la prise en charge du ticket modérateur est limitée à 1 prise en charge par période de 2 ans.

Si la garantie ne prend en charge que le ticket modérateur : prise en charge du ticket modérateur systématique, quel que soit le nombre d'équipements déjà achetés pendant l'année.

Prise en charge des dépassements tarifaires

 

Si  la garantie prévoit la prise en charge des dépassements tarifaires :

1 - Mise en place de minima et de maxima (voir tableau ci-dessous)

2 - Prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans, sauf pour les enfants mineurs ou en cas d'évolution de la vue (limitation à un an).

 

En matière d'optique, la prise en charge du reste à charge de l'adhérent, ticket modérateur inclus, est la suivante :

 

Type d'équipement

Minimum

Maximum (150 € maximum pour la monture)

Equipement avec 2 verres simples (sphère comprise entre - 6.00 et + 6.00 dioptries ; et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries).

50 € 

470 €

Equipement avec un verre simple entre - 6.00 et + 6.00 ; et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00) et un verre complexe (verre dont le cylindre est supérieur à + 4.00).

125 €

610 €

Equipement avec 2 verres complexes (deux verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 ou deux verres simples dont le cylindre est supérieur à 4.00).

200 €

750 €

Equipement avec un verre simple  (sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à 4.00 et un verre très complexe (un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 8.00 ou un verre multifocal ou progressif dont la sphère est comprise entre - 4.00 et + 4.00).

 

Equipement avec un verre complexe (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 4.00) et un verre très complexe (verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre moins 8 et plus 8) ou un verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre - 4.00 et + 4.00).

125 €

 

200 €

660 €

 

800 €

Equipement  avec deux verres très complexes (deux verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8.00 et + 8.00 ou deux verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre - 4.00 et + 4.00).

200 €

850 €

 

Au-delà de ce panier de soins minimum, les complémentaires santé peuvent adjoindre à la garantie principale d'autres services tels les réseaux de soins (dentistes, médecins, opticiens...). En utilisant ces réseaux, les patients ne font généralement aucune avance de frais.

 

6 - LES TAUX DE REMBOURSEMENT

Les complémentaires santé expriment leur prise en charge complémentaire par des taux de remboursement.

 

  Les taux de remboursement : 100 %, 200 %... petite explication

 

La très grande majorité des contrats de complémentaire santé expriment leur remboursement en taux de pourcentage. Ce taux fait référence à la base de remboursement (BR), autrement dénommée tarif de remboursement, appliquée par la Sécurité sociale. 

 

Les taux de remboursement sont déterminés selon plusieurs critères :

 

catégorie des médecins (généralistes ou spécialistes),

secteur d'appartenance des médecins  (secteur 1- tarif fixé par convention avec la Sécurité sociale- ou secteur 2-honoraires libres),

respect ou non par le patient du parcours de soins coordonnés.

Ces taux sont consultables sur le site de l'Assurance maladie

 

Exemple : vous avez déclaré à l'Assurance maladie un médecin traitant. Vous décidez de consulter un opthalmologiste, dans le cadre de l'accès direct spécifique, pour la prescription et le renouvellement de lunettes. Le prix de la consultation est de 40 euros Le tarif de convention est de 28 euros. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité sociale est de 19, 60 euros.

A ce montant, doit être imputé le forfait de 1 euro retenu sur chaque consultation (sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat). Dès lors, la Sécurité sociale rembourse 18, 60 euros.

 

Dans le cas où votre complémentaire vous rembourse 100 % BR, remboursement Sécurité sociale compris, il faut comprendre que le remboursement total de la Sécurité sociale et de votre complémentaire sera de 28 euros. La Sécurité sociale vous ayant remboursé 18,60 euros, la complémentaire vous versera 30 % de 28 euros soit 8,40 euros. Ce montant correspond au ticket modérateur. Il restera à votre charge 40 - (18, 60 +8, 40) = 13 euros.

 

Dans le cas où votre complémentaire vous rembourse 200 % BR, remboursement Sécurité sociale compris, il faut comprendre que le remboursement total de la Sécurité sociale et de votre complémentaire sera de 56 euros (28 x 2). Le remboursement de la complémentaire santé sera de 130 % (200 % - 70 %). La Sécurité sociale vous versera toujours 18, 60 euros. Votre complémentaire peut vous verser jusqu'à 24, 18 euros (130 % * 28). Toutefois, la consultation est inférieure à 56 euros. Dès lors, la complémentaire vous versera la totalité de vos frais mais pas un euro de plus au titre du principe indemnitaire (on ne peut s'enrichir avec l'assurance), soit 21, 4 euros (40 - 18, 60).

   

7 - LE DELAI DE CARENCE

La majorité des contrats individuels prévoit un délai de carence, c'est-à-dire une période après la souscription pendant laquelle les primes sont payées mais la garantie ne joue pas.

 

Au-delà d'une absence totale de garantie, il peut être prévu que pendant un délai déterminé les prestations seront remboursées inférieurement à ce qui a été prévu.

 

En matière de contrats individuels, de nombreux assureurs n'appliquent pas de délai de carence lorsque l'assuré bénéficiait auparavant de garanties équivalentes auprès d'un autre assureur. Il peut être exigé que la perte de garantie ne s'élève pas à plus de trois mois. Pour pouvoir justifier d'une application immédiate des garanties, il sera nécessaire de justifier d'un certificat de radiation de l'ancien assureur qui correspond à une énumération des garanties accordées, les personnes assurées et la date de la radiation.

 

Dans sa recommandation n°2017-01 du 23 novembre 2017 relative aux contrats d'assurance complémentaire santé, la Commission des clauses abusives (CCA) a recommandé que soient supprimées les clauses des contrats qui laissent croire que, pour les contrats dits "solidaires et responsables", des délais de carence ou d'attente peuvent s'appliquer sur les frais d'hospitalisation. En effet, "en application du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales, dits contrats "solidaires et responsables", la prise en charge, obligatoire, de l'intégralité des dépenses relatives au ticket modérateur pour les soins de ville et les frais d'hospitalisation interdit le report de la couverture (délai de carence) ainsi que les limitations de durée pour le bénéfice des garanties concernées" (point 18 de la recommandation).

 

8 - LA RESILIATION EN CAS DE NOMBREUX PROBLEME DE SANTE : POSSIBLE OU NON ?

L'article 6 de la loi Evin, qui s'applique tant aux contrats collectifs qu'aux contrats individuelles, interdit expressément la résiliation pour cause d'aggravation de santé. En effet, dès lors que l'assureur a accordé sa couverture, il ne peut refuser de maintenir aux intéressés le remboursement ou l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie. Il s'agit de ce qu'on appelle la garantie viagère.

 

 Ce principe s'applique, sous réserve de l'absence de fausse déclaration et moyennant le paiement des primes afférentes aux contrats. 

 

Dans une recommandation n°2017-01 du 23 novembre 2017 relative aux contrats d'assurance complémentaire santé, la Commission des clauses abusives (CCA) a recommandé que soient éliminées des contrats proposés par les professionnels aux consommateurs les clauses qui prévoient que le professionnel résilie le contrat en cas d'aggravation du risque, sans autre précision, en méconnaissance des prescriptions législatives qui interdisent la résiliation du contrat pour cause d'aggravation de l'état de santé.

 

9 - LE CHANGEMENT DE MUTUELLE : QUAND EST-CE POSSIBLE DE RESILIER LE CONTRAT ?

Pour les contrats complémentaires santé individuels et collectifs à adhésion facultative, en matière de résiliation, deux principes doivent être retenus :

 

1 - La nécessité de se rapporter aux conditions générales du contrat, que celui-ci soit soumis au code des assurances, au code de la mutualité ou au code de la sécurité sociale, pour déterminer les conditions de résiliation du contrat dans le paragraphe dédié à la question. Il faut s'intéresser plus particulièrement au délai de préavis.

 

2 - La résiliation annuelle du contrat d'assurance complémentaire santé est prévue par le code des assurances (article L. 113-12), le code de la mutualité (article L. 221-10) et le code de la sécurité sociale (article L. 913-12). Le délai de préavis est généralement de deux mois. Il peut dans certains cas, comme le code des assurances le prévoit expressément (article L. 113-12, alinéa 2), être aménagé à la hausse (trois ou quatre mois).

 

Résiliez votre contrat par lettre recommandée avec avis de réception et gardez-en une copie !

 

Pour tous les contrats d'assurance complémentaire santé, la résiliation à échéance est possible, à condition de respecter les délais de préavis.

 

La date d'échéance n'est pas forcément celle à laquelle vous avez souscrit votre contrat. En effet, certains contrats prévoient une échéance annuelle au 31 décembre, peu importe la date à laquelle vous avez souscrit votre contrat, ou par trimestre (avril / juillet / octobre / janvier). Cette information doit apparaître sur l'avis d'échéance.

 

Pour les contrats individuels uniquement, les dispositions de la loi dite "Chatel" de 2005, relatives à la reconduction tacite des contrats de consommation, s'appliquent (articles L. 113-15-1 du code des assurances, L. 221-10-1 du code de la mutualité, L. 932-21-1 du code de la sécurité sociale), à savoir :

 

  • la date limite d'exercice de la résiliation du contrat doit être rappelée avec chaque avis d'échéance annuelle de cotisation,
  • lorsque cet avis vous est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu'il vous est adressé après cette date, vous êtes informé avec cet avis que vous disposez d'un délai de vingt jours suivant la date d'envoi de l'avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de La Poste,
  • lorsque cette information ne vous a pas été adressée, vous pouvez, par lettre recommandée, mettre un terme à l'affiliation ou au contrat, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de La Poste,
  • vous êtes tenu au paiement de la cotisation jusqu'à la date d'effet de la résiliation.

  Vous trouverez ci-dessous des modèles de lettre de résiliation de votre contrat d'assurance, selon votre situation :

·         vous résiliez votre contrat à son échéance après avoir été informé(e) dans les délais de votre faculté de résiliation (lien),

·         vous résiliez votre contrat à son échéance alors que vous n'avez pas été informé(e) dans les délais de votre faculté de résiliation (lien)

 

10 - LA RESILIATION POUR CHANGEMENT DE SITUATION

Vous pouvez résilier votre contrat d'assurance complémentaire santé lorsque votre situation change et que changement entraîne une modification du montant de vos primes. Les cas prévus par l'article L. 113-16 du code des assurances et par l'article L. 221-17 du code de la mutualité sont les suivants : 

  • changement de domicile,
  • changement de situation matrimoniale,
  • changement de régime matrimonial,
  • changement de profession,
  • retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle.

La résiliation ne peut être intervenir que dans les trois mois suivant l'évènement et elle prend effet un mois après que l'autre partie du contrat en a reçu notification.

 

La résiliation devra être effectuée par lettre recommandée avec tous les justificatifs nécessaires.

 

Vous pouvez également résilier votre contrat individuel hors échéance lorsque votre entreprise vous impose une mutuelle.

 

11 - LA RESILIATION EN CAS D'AUGMENTATION DE COTISATION

En raison des évolutions de la législation (modification des paramètres du contrat responsable), de l'ajustement de la cotisation au regard des résultats techniques de la communauté des assurés, de l'augmentation des taxes ou de votre âge, votre assureur, quelle que soit sa forme (société d'assurance, mutualiste ou institut de prévoyance) a le droit de procéder à une majoration de votre cotisation d'assurance. Celle-ci doit vous être notifiée par courrier. Vous disposez d'un délai de trente jours à compter de la notification de l'augmentation de votre cotisation pour résilier.

 

12 - LES AUTRES GARANTIES PROPOSEES

Il s'agit principalement de garanties d'assistance qui diffèrent d'un contrat à un autre.

 

Cela peut correspondre à de l'aide à domicile (avec un maximum d'heures d'interventions, 20, 25, 30 heures), de la livraison de médicaments, systèmes de garde à domicile et de transports...

Par ailleurs, une garantie frais d'obsèques peut être incluse dans votre contrat. Elle permet soit de verser une somme forfaitaire aux héritiers, soit de financer intégralement les obsèques moyennant présentation des factures dans la limite d'un plafond de garantie contractuel.

 

Par ailleurs, une autre garantie forfait obsèques peut être proposée, à savoir une exonération de cotisation  pour tous les bénéficiaires du contrat ou pour le seul conjoint assuré.

 

13 - QUESTIONS-REPONSES

Je pars à la retraite. Puis-je conserver ma "mutuelle" d'entreprise ?

 

Oui. L'article 4 de la loi Evin, qui régit l'assurance collective santé obligatoire, prévoit que l'assureur, suite à une demande de l'assuré, doit maintenir au profit de l'ex-salarié, sans délai de carence ni questionnaire médical, la couverture de soins. L'ancien salarié doit faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail. 

Sachez que la prime sera plus élevée que celle d'un salarié en activité. En effet, vous paierez la part du salarié + celle de l'employeur et éventuellement une surprime complémentaire. Le total de la prime payée ne peut être supérieur à 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs (décret n° 90-769 du 30 août 1990). 

 

Exemple :

Avec un contrat complémentaire obligatoire d'entreprise, un salarié paie 50 euros, l'employeur 50 euros.

A la retraite, l'ancien salarié paie 100 euros (50 + 50).

L'assureur peut augmenter jusqu'à 50 % du tarif global applicable aux salariés actifs la prime du retraité soit, en l'espèce, 50 euros.

Dès lors, le retraité pourra payer jusqu'à 150 euros de prime pour une couverture identique à celle d'un salarié.

 

Je suis licencié. Puis-je conserver ma mutuelle d'entreprise ? Si oui, combien de temps ?

 

Oui. Toutefois, plusieurs conditions, cumulatives, doivent être remplies :

 

Rupture du contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde.

La cessation du contrat de travail ouvre droit à une prise en charge par l'Assurance Chômage.

Nécessité d'avoir travaillé au moins 1 mois chez l'ancien employeur.

Nécessité d'avoir adhéré à la couverture complémentaire santé d'entreprise de l'ancien employeur.

Le bénéficiaire et ses ayants droit continuent à être protégés par la complémentaire santé entreprise pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur.

La durée de maintien des droits pour la complémentaire santé ne peut dépasser 1 an.

Pour plus de précisions, vous pouvez vous reporter à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.

 

Quel montant mon employeur doit-il obligatoirement prendre en charge en terme de cotisation ?

 

L'employeur doit prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation (article L. 911-7 du code de la sécurité sociale).

 

Je rencontre des difficultés financières pour pouvoir assumer la prise en charge totale ou partielle de ma complémentaire santé. Existe-t-il un système d'aides ?

 

Oui. Deux grands types d'aides peuvent vous êtres proposés :

 

la CMU-C : prise en charge complémentaire de vos dépenses de santé ;

·         l'aide au paiement de la complémentaire santé (ACS) : elle vous donne droit, durant un an, à une aide financière pour payer votre contrat de complémentaire santé.

·         Ces deux systèmes sont  réservés à des personnes présentant des conditions de ressources faibles.

> Pour plus d'informations, consultez le site internet de la CMU : CMU-C et ACS.

 

Si j'ai un litige avec une complémentaire santé, quels sont mes recours ?

 

Dans un premier temps, saisir le service réclamation/consommateur puis, dans un deuxième temps, le médiateur de la consommation désigné par votre assureur (par exemple, le Médiateur de l'assurance).

En pratique : reportez-vous à votre contrat pour connaître les modalités de gestion des réclamations et des recours au médiateur de la consommation.

 

La Médiation de l'Assurance

TSA 50110

75441 Paris Cedex 09

(https://www.mediation-assurance.org/)

 

Charles LE CORROLLER

Juriste à l'Institut national de la Consommation

Mise à jour effectuée par Fanny JOFFROIS

Juriste à l'Institut national de la consommation



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