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LES CONTRATS D'ASSURANCE DES ACCIDENTS DE LA VIE

 

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Date de publication : 23/04/2018 - Accidents de la vie courante

 

Je me suis cassé la jambe en jouant au football avec des amis, j'ai été hospitalisé plusieurs jours et je dois rester immobilisé pendant un mois. J'ai été victime d'une agression dans la rue et je suis resté invalide à 20 %. Mon mari est décédé suite à un accident et je dois faire face aux frais d'obsèques.

 

Toutes ces situations constituent des accidents de la vie et des contrats d'assurance vous permettent de faire face aux conséquences pécuniaires qu'ils entraînent. Décryptage.

 

Selon les résultats du "Baromètre santé 2010", 11 millions de personnes victimes d’accidents de la vie courante (AcVC) ont eu recours à des soins, 4,5 millions de blessés ont eu recours aux urgences et 500 000 ont été hospitalisés. Les AcVC entraînent environ 20 000 décès par an, dont un tiers concernent des personnes âgées. A titre de comparaison, les accidents de la circulation tuent environ 3 500 personnes par an.

 

Face à la fréquence de ce risque, il peut être intéressant de souscrire un contrat d'assurance.

 

L’Institut national de la consommation propose, à travers cette fiche pratique, de vous apporter toutes les informations relatives aux contrats d'assurance "accidents de la vie". 

 

1 - PRESENTATION DES CONTRATS D'ASSURANCE "ACCIDENTS DE LA VIE"

 

2 - LE CONTENU "SOCLE" DU CONTRAT GAV

Quels sont les évènements accidentels garantis ?

Qu'est-ce qui est exclu ?

Qui est assuré ?

Qu'est-ce qui est indemnisé ?

Les prestations annexes

 

3 - L'INDEMNISATION DES ACCIDENTS

Qu'est-ce que l'AIPP ?

L'expertise

L'indemnisation

 

4 - NOS CONSEILS

 

1 - Présentation des contrats d'assurance "Accidents de la vie"

L’article L. 1171-2 du code de la santé publique définit les accidents de la vie courante (AcVC) comme "l'ensemble des traumatismes non intentionnels, à l'exception des accidents de circulation et des accidents du travail".

 

Ils correspondent aux accidents survenant au domicile, sur les aires de sport ou de loisirs, à l’école et peuvent se présenter sous la forme de défenestration, étouffements, noyades, chutes, brûlures ou électrocutions, intoxications, coupures, etc.

 

La prévention est essentielle pour éviter ces accidents dont les conséquences peuvent être très graves.

 

Pour se prémunir des conséquences financières qui peuvent apparaître à la suite d'un accident de la vie courante, il est possible de souscrire un contrat d'assurance particulier prenant généralement le nom d' "assurance des accidents de la vie". Ces contrats couvrent vos pertes pécuniaires mais également peuvent protéger vos proches en cas de décès.

 

Les assureurs, à travers la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurance, devenue FFA – Fédération Française des Assurances), ont créé un label « Garantie des Accidents de la Vie » (GAV) pour les contrats couvrant ce type d’accidents.

 

L’objet de ces contrats est de garantir "les préjudices résultant d’évènements accidentels qui surviennent dans la vie privée de l’assuré, âgé de moins de soixante-cinq ans, dès lors que l’accident entraîne le décès de l’assuré ou que l’incapacité permanente imputable directement à l’accident est au moins égale à 30 %".

 

Il permet d’indemniser rapidement les assurés, même en l’absence de responsable. C’est l’avantage principal du contrat, même si la personne s’est blessée seule, elle pourra voir son préjudice indemnisé, ce qui n’aurait pas été le cas sans assurance.

 

De plus, l’indemnisation se fait selon les principes du droit commun, c’est-à-dire en suivant les barèmes fixés par la jurisprudence, et non selon des barèmes fixés contractuellement qui peuvent ne pas être bien adaptés. En effet, l’indemnisation de droit commun présente l’avantage de tenir compte de l’évolution dans le temps de la perception sociale des préjudices.

 

Pour bénéficier du label GAV, les sociétés d’assurance doivent respecter un socle minimum de garanties, qu’ils peuvent enrichir en abaissant, par exemple, le seuil de déclenchement des garanties ou en proposant des services accessoires, tels que de l’assistance ou une garantie protection juridique pour vous assister dans vos éventuels recours.

 

Dans la pratique, de nombreux assureurs respectent le socle des garanties et l'enrichissent, sans pour autant être labellisés "GAV". A travers cette fiche pratique, vous trouverez les garanties socles qui doivent constituer, a minima, votre contrat.

 

Tous les contrats s’articulent autour de trois éléments essentiels, qui permettent de définir le montant de la prime :

 

  • le nombre de personnes concernées par le contrat (célibataire / couple / famille),
  • le plafond d’indemnisation : il est au minimum d’un million d’euros par victime, mais l’assureur peut décider d’augmenter ce plafond,
  • le seuil d’intervention de l’assureur, à partir duquel les garanties jouent (taux d’AIPP – Atteinte à l’Intégrité Physique et Psychique – consécutif à l’accident et déterminé après expertise). Ce taux est de 30 % dans le contrat de base, mais les assureurs prévoient souvent un taux de déclenchement entre 5 et 15 %.

2 - Le contenu "socle" du contrat GAV

 Quels sont les évènements accidentels garantis ?

Les évènements suivants doivent être couverts par le contrat GAV :

  • les accidents de la vie privée (ex. une chute à domicile, une blessure en faisant du sport, une grave brûlure),
  • les catastrophes naturelles et technologiques (ex. une inondation, un tremblement de terre, un raz-de-marée, une explosion dans une usine à proximité de votre domicile),
  • les accidents médicaux (ce sont les accidents causés à l'occasion d'actes chirurgicaux, de prévention, de diagnostic, d'exploration, de traitements pratiqués par des médecins et auxiliaires médicaux. Les conséquences doivent être anormales et indépendantes de l'évolution de l'affection en cause pour laquelle l'acte a été pratiqué et de l'état antérieur),
  • les accidents dus à des attentats ou des infractions (ex. blessures liées à une attaque terroriste ou à une tentative de meurtre, des coups et blessures).

  L'étude du caractère accidentel de l'évènement garanti

 

L’accident est, par nature, non intentionnel et peut se définir comme un évènement :

 

·         soudain : survenance subite du dommage, qui exclut les dommages liés à l’usure ou au défaut d’entretien,

·         imprévisible : notion d’aléa qui est une des caractéristiques essentielles du contrat d’assurance (sans aléa, il ne peut y avoir d’assurance),

·         extérieur à la victime : victime qui a un rôle passif dans la réalisation du dommage.

Les contrats définissent généralement l’accident comme "une atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure".

 

Alors que les conditions de soudaineté et d’imprévisibilité ne posent, en principe, pas de difficulté, l’extériorité, quant à elle, est sujette à interprétation.

 

Dans l'esprit de cette définition, la condition d’extériorité permet à l’assureur de ne pas couvrir :

 

·         les actes intentionnels ou les comportements particulièrement dangereux ou prohibés de l’assuré sans qu’il ait conscience du danger (ex : suicide),

·         les pathologies ou un état physique de l’assuré relevant du risque maladie.

Cependant, au vue de la jurisprudence de la Cour de cassation, il apparaît que dans certaines affaires, la notion d'extériorité est détournée pour permettre à l'assureur de ne pas garantir l'accident.

 

 

·         un assureur a refusé sa garantie pour une chute dans les escaliers avec de graves conséquences corporelles, car l’accident ne résultait pas d’une cause extérieure à la victime,

·         une entorse causée lors de la pratique d’un sport n’était pas garantie au motif que la blessure n’était pas liée à un élément extérieur,

·         la chute d’une personne de son balcon, en voulant attacher un fil à linge, ne revêt pas le caractère d’extériorité requis pour caractériser un accident (Cass. Civ. II, 23 octobre 2008, pourvoi n° 07-16.409),

·         l’état d’imprégnation alcoolique de la victime suffit à écarter la garantie (Cass. Civ. II, 7 octobre 2004, pourvoi n° 03-16-151),

·         l’endormissement au volant de la victime ne peut constituer la cause extérieure prévue au contrat (Cass. Civ. II, 19 novembre 2008, pourvoi n° 07-18.472).

En revanche, dans une autre affaire, la Cour de cassation a eu à connaître d’un refus par l’assureur de fournir sa garantie au motif que la mort subite, à la suite d’un arrêt cardiaque, d’un jeune homme de dix-neuf ans, lors d’un match de football due à une pathologie cardiaque préexistante, héréditaire mais asymptomatique, était liée à un état pathologique antérieur, et était donc exclue de la garantie. Mais la Cour de cassation a considéré que la cause extérieure résidait dans la "participation [du jeune homme] au match de football puisque l’activité physique qu’il menait depuis une dizaine de minutes a entraîné l’augmentation de son tonus lymphatique" (Cass. Civ. II, 26 mars 2015, pourvoi n° 14-15.063).

 

Dans un autre cas, la Cour de cassation a considéré que le décès de l’assuré consécutif à un arrêt cardiaque causé par un froid exceptionnel, alors que la personne avait déjà été victime d’un infarctus quelques années auparavant, constituait bien un accident, la cause d’extériorité étant constituée par la température (Cass. Civ. I, 22 avril 1992, pourvoi n° 90-11.546).

 

Ainsi, selon la doctrine, au sujet des prédispositions pathologiques, la question pourrait être de savoir si ces prédispositions ont joué un rôle prépondérant ou seulement secondaire dans la réalisation du dommage.

 

A travers ces quelques exemples, il apparaît que les assureurs chargés de couvrir les accidents de la vie, peuvent avoir une interprétation restrictive de la notion d’accident, ce qui pourrait conduire à une application limitée du contrat. A ce sujet, le Médiateur de l’assurance a régulièrement alerté les assureurs sur ce point, et notamment à travers ses rapports annuels, consultables sur le site de la Médiation de l’assurance.

 

 

Qu’est-ce qui est exclu ?

  • les accidents du travail et accidents de trajets,
  • les accidents de la route,
  • les dommages résultants d’expérimentations médicales.

En effet, ces évènements sont pris en charge par d'autres régimes d'assurance (Sécurité Sociale, assurance automobile obligatoire, indemnisation des accidents médicaux par le mécanisme de la solidarité nationale).

 

Reportez-vous aux conditions générales de votre contrat ou à la notice d’assurance pour bien vérifier les autres exclusions qui peuvent être indiquées.

 

Par exemple, les sports dangereux sont souvent exclus des contrats GAV. En revanche, quelques assureurs peuvent proposer des surprimes pour assurer les accidents liés à ces activités. N’hésitez pas à vous renseigner auprès de votre assureur.

 

Qui est assuré ?

Les personnes couvertes par le contrat doivent être âgées de moins de soixante-cinq ans au jour de la souscription.

 

Les contrats proposés sont généralement de deux types :

  • soit ils couvrent une personne seule (le souscripteur),
  • soit ils couvrent une famille (couple avec ou sans enfant).

Les assurés sont donc :

  • le souscripteur (uniquement lui pour une formule "solo"),
  • son époux (épouse), non séparé(e) de corps ou de fait,
  • son concubin(e), ainsi que le partenaire d’un souscripteur ayant signé un PACS,
  • leurs enfants légitimes, lorsqu’ils sont fiscalement à charge.

Qu’est-ce qui est indemnisé ?

Les assureurs doivent couvrir au minimum :

  • l’incapacité permanente lorsqu’elle est au moins égale à 30 % (plus communément appelée AIPP),
  • le préjudice esthétique,
  • le préjudice d’agrément et les souffrances endurées,
  • en cas de décès, les préjudices économiques et moraux subis par les bénéficiaires désignés par l’assuré.

Le plafond de garantie ne peut être inférieur à un million d’euros par victime. L’indemnité ne se cumule pas avec les prestations versées par les organismes sociaux ou tiers payeurs et les prestations de caractère indemnitaire perçues ou à percevoir d’un tiers responsable et/ou de son assureur.

 

Par conséquent, ces prestations doivent être portées à la connaissance de l’assureur et viennent en déduction de l’indemnité due par celui-ci au titre du contrat GAV.

 

D’autres postes d’indemnisation doivent être pris en charge, lorsqu’ils sont reconnus comme imputables à l’évènement garanti :

  • les frais de logement adapté (FLA),
  • les frais de véhicule adapté (FVA),
  • l’assistance permanente par une tierce personne (ATP),
  • les pertes de gains professionnels futurs (PGPF),
  • le déficit fonctionnel permanent (DFP),
  • les souffrances endurées (SE),
  • le préjudice esthétique permanent (PEP),
  • le préjudice d’agrément (PA).

 

En cas de décès de l’assuré, le contrat GAV doit prendre en charge :

 

  • les frais d’obsèques (FO),
  • le préjudice d’affection (PAF),
  • les pertes de revenus des proches (PR),
  • les frais divers des proches (FD).

  LES DIFFERENTS POSTES DE PREJUDICE INDEMNISES

 

Les frais de logement adapté (FLA) : ce sont les frais d'aménagement du logement de la personne handicapée mais également le surcoût lié à la location d'un logement plus grand ou des frais de déménagement.

 

Les frais de véhicule adapté (FVA) : ce sont les coûts d'aménagement du véhicule au handicap de la personne et de l'éventuel surcoût d'acquisition d'un véhicule adapté.

 

L’assistance permanente par une tierce personne (ATP) : c'est la prise en charge du coût entraîné par une aide quotidienne à domicile pour accompagner la personne handicapée dans la réalisation des actes de la vie courante (habillage, toilette, cuisine, etc.).

 

Les pertes de gains professionnels futurs (PGPF) : c'est l'indemnisation de la perte des revenus qui a été entraînée par l'accident garanti. Cette perte peut être consécutive à la perte de son emploi ou le passage à un temps partiel.

 

Le déficit fonctionnel permanent (DFP) (ex IPP) : exprimé en pourcentage, il permet d'indemniser le préjudice lié à l'incapacité dans la vie personnelle de la victime. Ce pourcentage est fixé par l'expert désigné par l'assureur et il prend en compte, en plus de l'atteinte aux fonctions physiologiques, la perte de la qualité de vie, les difficultés qui subsistent dans la vie quotidienne, les douleurs fantômes, etc.

 

Les souffrances endurées (SE) : ce sont les souffrances physiques et psychiques qui ont été causées par l'accident jusqu'à sa consolidation. Elles sont fixées par un expert, sur une échelle de 1 à 7.

 

Le préjudice esthétique permanent (PEP) : c'est l'indemnisation de l'altération physique permanente dont souffre la victime de l'accident garanti (ex : cicatrice, perte d'un oeil, boiterie). Elle est déterminée par un expert, sur une échelle de 1 à 7.

 

Le préjudice d’agrément (PA) : il consiste à indemniser la victime qui se trouve dans l'impossibilité de pratiquer une activité spécifique qu'elle pratiquait régulièrement (sport, musique, jardinage).

 

Les frais d’obsèques (FO) : prise en charge du coût des obsèques engagé par les proches (bénéficiaires du contrat d'assurance).

 

Le préjudice d’affection (PAF) : c'est le préjudice moral des proches dû au décès.

 

Les pertes de revenus des proches (PR) : c'est la perte de qualité de vie financière de la famille liée au décès de l'assuré. Elle est évaluée sur la base du revenu annuel du foyer après avoir retiré la part d'autoconsommation de la victime et des revenus qui restent après le décès.

 

Les frais divers des proches (FD) : ce sont tous les frais engendrés par le décès, comme par exemple les frais de déplacement.

  

Les prestations annexes

Les contrats GAV se distinguent les uns des autres en proposant des prestations annexes qui peuvent être très utiles lorsqu’un accident survient.

 

Vous pouvez, par exemple, bénéficier d’un service d’assistance d’aide à domicile si vous êtes immobilisé, la garde de vos enfants ou ascendants s’ils sont à votre charge, la garde de vos animaux, un soutien pratique sur les démarches administratives à entreprendre, un accompagnement psychologique, votre rapatriement et celui de vos proches si votre accident est survenu pendant vos vacances, le remboursement des frais de recherche et de secours, etc.

 

Toutes ces informations sont consultables dans votre contrat d’assurance, à la rubrique "assistance".

 

3 - L’indemnisation des accidents

La garantie va pouvoir être mise en jeu à partir d’un certain taux d’atteinte à l’intégrité physique et psychique (AIPP).

 

Le label GAV prévoit un taux de 30 % maximum pour le déclenchement de la garantie, mais la plupart des contrats prévoit des taux inférieurs (souvent entre 5 et 10 %).

 

Qu’est-ce que l’AIPP ?

Le taux d’atteinte à l’intégrité physique et psychique (AIPP) correspond au préjudice lié à la réduction du potentiel physique, psychosensoriel et intellectuel. Ce sont les séquelles qui restent après votre accident.

 

C’est le médecin-expert mandaté par votre assureur qui est chargé de déterminer votre taux d’AIPP.

 

Ce taux doit être fixé à la date de consolidation de votre état de santé, c’est-à-dire lorsque celui-ci est stable mais que des lésions définitives subsistent. Cet état peut être constaté par votre médecin ou par le médecin-expert, le jour de l’expertise médicale.

 

La consolidation est le moment où votre état de santé n'est plus susceptible d'une évolution notable sous l'effet d'un traitement quelconque et où vos lésions deviennent permanentes. Elle permet à l'expert de fixer définitivement le taux d'AIPP. C'est à partir de cette date que votre assureur va pouvoir vous adresser une proposition d'indemnisation définitive.

 

La fixation du taux dépend de votre état de santé général, de votre activité professionnelle, de vos activités avant l’accident, etc. Par exemple, la perte d’un doigt pour un cadre ou pour pianiste n’a pas la même incidence sur son mode de vie.

 

De plus, les séquelles psychologiques vont également être prises en compte pour déterminer le taux d’AIPP.

 

L’expertise

Ce sont les règles de l’expertise médicale qui vont s’appliquer. Un médecin-expert est désigné par votre assureur. Mais vous avez la possibilité de vous faire assister par votre propre médecin, dont les honoraires resteront à votre charge.

 

Le médecin expert est chargé de vous examiner et d’élaborer un rapport d’expertise à destination de votre assureur, précisant la date de consolidation, le cas échéant, et fixant votre taux d’AIPP.

 

  • Si ce taux est inférieur au seuil de déclenchement de la garantie prévu dans votre contrat, vous ne serez pas pris en charge.

 

  • Si ce taux est supérieur, votre contrat pourra trouver à s’appliquer.

 

  • Si vous contestez ce taux, vous pouvez solliciter une tierce expertise avec le médecin expert de votre choix, mais les frais resteront à votre charge. N’hésitez pas à vous reportez à votre contrat, dans la partie dédiée à la gestion du sinistre, pour trouver toutes les informations utiles relatives à la détermination de vos dommages.

 

C'est l'expert qui déterminera également les différents taux de vos préjudices indemnisés (voir la liste ci-dessus) ainsi que la date de consolidation de votre état.

 

L’indemnisation

Lorsque le contrat est labellisé GAV, l’assureur doit prévoir un délai maximum de cinq mois suivant la consolidation ou le décès pour vous faire une offre d’indemnisation. Mais le contrat peut prévoir un délai plus court.

 

S’il ne peut pas faire une offre définitive, soit parce que votre état n’est pas consolidé, soit parce que vous avez contesté les conclusions de l’expertise, votre assureur doit vous présenter une offre provisionnelle. La seule condition est que le médecin expert ait fixé votre taux d’AIPP au-dessus du taux de déclenchement de la garantie prévu par votre contrat.

 

Le règlement de l’indemnité doit intervenir dans le mois suivant votre acceptation de l’offre.

 

Vous pouvez consulter le barème indicatif d'évaluation des taux d'incapacité en droit commun publié par le Concours Médical en 2001 ici et qui sert généralement de référence aux assureurs.

 

4 - Nos conseils

Ai-je intérêt à un souscrire un tel contrat ?

Les accidents de la vie courante touchent tout le monde, adultes, enfants et plus particulièrement les séniors. Ces contrats permettent d'assurer avant tout votre situation financière en cas d'accident très grave.

 

De plus, la plupart des contrats disposent de garanties d'assistance qui sont essentielles en cas d'immobilisation ou d'hospitalisation.

 

Vous êtes hospitalisé, l'assistance se charge (financièrement ou par des moyens techniques), d'accompagner vos enfants à l'école ou de prendre en charge les frais de transport d'un proche pour venir à votre chevet et vous assister dans la vie de tous les jours.

Vous vivez seul et êtes isolé. Vous êtes victime d'un accident entraînant votre immobilisation à domicile. L'assistance peut se charger de vous apporter vos médicaments et/ou vos repas à domicile.

Vous avez perdu votre emploi à la suite de l'accident garanti, l'assistance vous accompagne dans la recherche d'un nouvel emploi.

 

Mon contrat d'assurance

Avant de souscrire votre contrat d'assurance, pensez à bien lire les définitions qui se trouvent généralement au début de votre contrat et qui permettent de connaître, par exempe, qui sont les assurés au contrat ou comment se définit un accident. Rendez-vous également aux paragraphes qui énumèrent les exclusions de garantie (obligatoirement indiquées en caractères très apparents, conformément à l'article L. 112-4 du code des assurances) pour vérifier quels sont les évènements non couverts.

 

Vous souhaitez être couvert pour la pratique du quad. Or, les exclusions de votre contrat prévoient que ne sont pas couverts les accidents liés à l'utilisation d'un engin motorisé à quatre roues. Vous ne serez donc pas couvert.

 

Certains assureurs prévoient la prise en charge des accidents liés à des sports à risque moyennant une surprime.

 

En outre, pensez à bien vérifier le seuil d'intervention à partir duquel la garantie pourra s'appliquer.

 

Pour information, la perte d'un doigt entraîne une AIPP comprise entre 1 et 5 % en fonction du doigt ; la perte de l'ouÏe d'une oreille entraîne une AIPP entre 5 à 10 % ; la paralysie du visage entraîne une AIPP de 15 à 20 %. Ainsi, si votre contrat prévoit un seuil de déclenchement de la garantie à partir de 30 % d'AIPP, vous ne serez pas couvert pour ces préjudices.

  

Enfin, lors de vos voyages, pensez bien, avant de partir, à noter les références et les coordonnées de votre assureur (numéro de contrat) et le numéro de téléphone de l'assistance. Celle-ci pourra vous accompagner dès la survenance de votre accident et prendre en charge, selon votre contrat, les frais de recherche et de secours, les frais médicaux engagés, les frais de rapatriement, la présence d'un proche à votre chevet, etc.

 

> Pour en savoir plus sur les accidents de la vie courante, consultez nos informations, le livre blanc.

 

En cas de litige :

 

> Vous pouvez contacter l'association nationale agréée de consommateurs la plus proche de votre domicile.

 

> Le Médiateur de l’Assurance

La Médiation de l'Assurance
TSA 50110

75441 Paris Cedex 09 

 

Fanny JOFFROIS

Juriste à l'Institut national de la consommation



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